Rakovina pankreasu je zhubný nádor, ktorý má v porovnaní s inými – častejšie diagnostikovanými – druhmi rakoviny mimoriadne zlú prognózu. V Poľsku sa rakovina pankreasu diagnostikuje približne u 3 500 ľudí ročne, čo predstavuje 2,2 % všetkých prípadov zhubných nádorov.
Počet úmrtí sa odhaduje na približne 4 700 (5 % úmrtí na rakovinu).
Vzhľadom na dlhodobý asymptomatický alebo riedky priebeh sa diagnóza adenokarcinómu pankreasu stanovuje neskoro. Systémová liečba cytostatikami je preto jedinou možnou terapeutickou voľbou ovplyvňujúcou prognózu väčšiny pacientov.
Pooperačná chemoterapia je indikovaná u všetkých pacientov, ktorí podstupujú radikálnu aj mikroskopicky neradikálnu operáciu (domovská stránka – kliknite na). Tento postup sa však týka menej ako 20 % pacientov s diagnostikovaným karcinómom pankreasu.
U 30-40 % pacientov je rakovina diagnostikovaná v lokálne pokročilom štádiu, keď chirurgická liečba nie je možná. V niektorých prípadoch možno po systémovej liečbe prehodnotiť resekabilitu nádoru (úloha rádioterapie tu zostáva nejasná), ale ostatní pacienti dostávajú len paliatívnu chemoterapiu. U 40-50 % pacientov je rakovina pankreasu diagnostikovaná v diseminovanom štádiu a jedinou možnosťou liečby je potom systémová liečba.
Viaclieková chemoterapia sa vyznačovala vyššou toxicitou G3-G4 – častejšie sa pozorovala okrem iného neutropénia (46 % oproti 21 %; p < 0,001), neutropenická horúčka (5 % oproti 1 % ; p = 0,03), trombocytopénia (9 % oproti 4 %; p = 0,04), hnačka (13 % oproti 2 %; p < 0,001), senzorická neuropatia (9 % oproti 0 %; p < 0,001).
Protokol štúdie neumožňoval rutinnú primárnu profylaxiu neutropenickej horúčky filgrastimom, s výnimkou pacientov, ktorí sa vyznačovali prítomnosťou iných významných rizikových faktorov. Okrem toho sa u pacientov, u ktorých sa počas liečby viacerými liekmi objavila neutropénia aspoň II. stupňa, odporúčalo po zvýšení počtu neutrofilov na normálne hodnoty pokračovať v liečbe zníženou dávkou. Napriek tomu sa faktor stimulujúci kolónie granulocytov (G-CSF) použil celkovo u 43 % pacientov liečených režimom s viacerými liekmi v porovnaní s 5 % pacientov liečených gemcitabínom.
Napriek vyššej toxicite mala chemoterapia režimom FOLIRINOX priaznivý vplyv na kvalitu života pacientov, pričom znížila relatívne riziko zhoršenia o 63 % (HR 0,47; 95 % Cl: 0,3-0,7; p < 0,001) – po šiestich mesiacoch došlo k významnému zhoršeniu kvality života u 66 % pacientov liečených gemcitabínom v porovnaní s 31 % pacientov liečených režimom s viacerými liekmi. V tabuľke 1 sú uvedené odporúčania autorov štúdie a odborníkov ASCO (American Society of Clinical Oncology) týkajúce sa liečby toxicity chemoterapie pri režime FOLFIRINOX. Treba poznamenať, že primárna profylaxia neutropenickej horúčky nie je indikovaná a v prípade neutropénie sa má najskôr zvážiť úprava dávok cytostatík.
Ktorí pacienti majú kontraindikácie chemoterapie a môžu byť liečení nab-paklitaxelom s gemcitabínom?
Zdá sa, že prirodzenými kandidátmi na chemoterapiu nab-paklitaxelom s gemcitabínom sú pacienti s celkovým výkonnostným stavom 70 podľa NSP. To zodpovedá len podielu pacientov, ktorých skóre ECOG je definované ako 2. Treba však mať na pamäti, že v štúdii MPACT bolo takýchto pacientov menej ako 10 %. Nie je známe, či v tejto skupine bola dvojlieková chemoterapia účinnejšia ako monoterapia gemcitabínom a či toxicita liečby nebola vyššia ako u pacientov s lepším výkonnostným stavom.
Okrem toho môžu byť takýmito kandidátmi pacienti s relatívnymi kontraindikáciami na infúzie oxaliplatiny, irinotekanu alebo fluorouracilu. Najzreteľnejšími príkladmi sú pacienti s chronickou hnačkou alebo aktívnou, aj keď nie závažnou ischemickou chorobou srdca. Prítomnosť znakov mierneho poškodenia pečene by sa tiež mohla považovať za indikáciu na zníženie dávky alebo dokonca za kontraindikáciu irinotekanu, ale vzhľadom na kritériá zaradenia do liekového programu ministerstva zdravotníctva to nemá praktický význam.
Na druhej strane je ťažké považovať starších pacientov, t. j. pacientov starších ako 75 rokov, za kandidátov na chemoterapiu nab-paklitaxelom s gemcitabínom. V tejto vekovej skupine nie sú k dispozícii spoľahlivé údaje o účinnosti dvoj- alebo viacliekovej chemoterapie.